Zelfonderzoek en rapportage bij ongevallen

3 mei 2023

De Nederlandse Arbeidsinspectie (NA) heeft een nieuwe werkwijze ingevoerd voor het ongevalsonderzoek. Dat betekent dat in veel gevallen werkgevers voortaan hun eigen onderzoek doen. De inspectie verwacht dat dit tot meer verbeteringen in veilige werkomstandigheden leidt dan simpelweg beboeten van overtredingen.

Zelf het ongeval onderzoeken en rapporteren

Het aantal arbeidsongevallen moet naar beneden, maar ondanks alle inspanningen van de Arbeidsinspectie daalt dat maar niet. Door over te stappen naar zelfinspectie zou het doel wel gehaald moeten worden. Gebruikelijk was het beboeten van geconstateerde overtredingen als de inspectie onderzoek deed na een arbeidsongeval. Maar boetes blijken niet altijd effectief om veiligheidsomstandigheden te verbeteren.

Nieuwe werkwijze ontwikkelt

De Arbeidsinspectie heeft verschillende opties onderzocht en getest om incidenten te onderzoeken. In sommige bedrijven wordt al lang zelf onderzoek gedaan naar ongevallen. Dat zit ingebed in de kwaliteitssystematiek. Maar lang niet overal gaat dat op die manier. De NA voerde in 2020 pilots uit met de nieuwe werkwijze om de onderneming zelf de ongevallen te laten onderzoeken. Vanuit de pilots werd vastgesteld dat werkgevers bereid zijn om meer te investeren in veiligheidsmaatregelen.

De nieuwe werkwijze voor gevalsonderzoek is op 1-1-2023 ingegaan. De werkwijze betekent een flinke verandering voor de bedrijven zelf, maar ook voor de NA-inspecteurs.

Meldingsplicht arbeidsongeval is niet veranderd

De regels voor het melden bij NA van arbeidsongeval zijn ongewijzigd gebleven. Dat moet als:

het slachtoffer ervan opgenomen wordt in het ziekenhuis;
als er sprake is van blijvend letsel;
als het slachtoffer als gevolg van het ongeval is overleden.

In al die gevallen een inspecteur van NA op de locatie van het ongeval om de situatie op te inspecteren en daarover rapport op te maken. Daarna biedt de NA-inspecteur in de meeste gevallen de ondernemer de mogelijkheid zelfonderzoek in te stellen naar de gang van zaken. Hij geeft toelichting hoe daarover te rapporteren en – met behulp van tools – een verbeterplan te maken. Een heel belangrijk aspect is dat de werkgever niet alleen moet kijken naar de basisoorzaak van het ongeval en te zoek naar de achterliggende oorzaken.

Het zelfonderzoek

Het onderzoek bestaat uit de volgende vier stappen, op basis waarvan de werkgever de rapportage kan maken:

Informatie verzamelen:
onderzoek de plaats van het arbeidsongeval, maakt foto’s/video, bewaar bewijsmateriaal, interview betrokkenen;
Informatie analyseren;
Passende maatregelen vaststellen;
Verbeterplan opstellen, uitvoeren, evalueren, verbeteren en weer uitvoeren, etc.

In de rapportage wordt vastgelegd:

De feiten: wat is er gebeurd en wat waren de risico’s van de situatie waarin het zich voordeed?;
Aandacht voor directe oorzaken én achterliggende oorzaken: hoe kon dit gebeuren?;
Plan van aanpak: wat zijn de doorgevoerde en voorgestelde verbetermaatregelen?;

De rapportage moet worden onderbouwd met interviews met betrokkenen en getuigen, de gebruikte documentatie, beeldmateriaal (foto of film) en een beschrijving van hoe de rapportage tot stand is gekomen.

Denk bij vragen die je jezelf moet stellen om een goede rapportage te maken aan: wat was het verschil tussen het beoogde werkproces en het uitgevoerde werkproces en waardoor ontstond dat verschil? Was er een veilige werkwijze ontwikkeld, waren er instructies gegeven, waren er randvoorwaarden gecreëerd en was er adequaat en passend toezicht? Zo ja, waarom was dit niet afdoende? Waren de werknemers fysiek in goede conditie om hun werktaak uit te voeren? Werden de persoonlijke beschermingsmiddelen op de juiste manier gebruikt? Welke maatregelen zijn er na het ongeval al genomen? Worden die maatregelen nageleefd?

De nieuwe werkwijze is niet in alle gevallen van toepassing

De nieuwe werkwijze geldt niet voor gevallen waarin het slachtoffer van het ongeval is overleden, omdat dat onder het strafrecht valt. Ook als een slachtoffer nog minderjarig is of familie van de werkgever pakt de inspectie het onderzoek op. En als het letsel uitzonderlijk ernstig is en/of het bedrijf een handhavingsgeschiedenis door eerdere ongevallen heeft, kan de Arbeidsinspectie hier ook voor kiezen.

Zelfonderzoek is geen verplichting

Een werkgever hoeft het verzoek van de Arbeidsinspectie om een zelfonderzoek uit te voeren niet op te volgen. In die gevallen doet de inspectie dat zelf. Om zelfonderzoek mogelijk te maken zijn er verschillende tools en handreikingen voorhanden.

Stappen van het zelfonderzoek

Na melding van een meldingsplichtig ongeval bij de Nederlandse Arbeidsinspectie wordt de melding uitgezet bij een inspecteur;
Nadat de inspecteur bij het bedrijfsbezoek een beeld heeft gevormd over de oorzaak en gevolg wordt de werkgever in de meeste gevallen gevraagd om zelf verder onderzoek te doen naar het ongeval. In uitzonderingsgevallen besluit de Arbeidsinspectie zelf onderzoek te doen;
De werkgever voert zelf het onderzoek uit en maakt de rapportage, met daarin het onderzoek én het verbeterplan;De inspecteur checkt de rapportage en het verbeterplan op volledigheid en controleert of alle documenten compleet zijn aangeleverd. Als dat niet het geval is, dan krijgt de werkgever de gelegenheid tot aanpassing of aanvulling;
Als de rapportage en het verbeterplan worden goedgekeurd, wordt het onderzoek door AN afgesloten. Bij een eventuele vervolginspectie wordt vervolgens wel de uitvoering van de verbetermaatregelen gecontroleerd;
Als de rapportage en het verbeterplan onvoldoende zijn, dan voert de inspecteur zelf verder onderzoek uit naar ongeval. Bij overtredingen kan een aanzegging of boete worden opgelegd. Sowieso moeten verbetermaatregelen worden uitgevoerd.

Boete kan nog steeds

Het is en blijft mogelijk dat AN boetes oplegt aan bedrijven. Zo zijn en blijven een aantal overtredingen direct beboetbaar, zoals het niet voorhanden hebben van een actuele RI&E. Ook kan het bedrijf stil worden gelegd as de inspecteur gevaarlijke situaties aantreft. De bedoeling van de zelfinspectie is het voorkomen van boetes doordat de werkgever zelf zijn veiligheidsniveau opkrikt naar een hoger niveau.

Rol OR

De ondernemingsraad heeft op tal van besluiten op het gebied van arbo instemmingsrecht. Het is een goed gebruik dat de bestuurder de OR informeert over ongevallen en bijna ongevallen. De OR kan in het overleg met de bestuurder aandringen op grondig zelfonderzoek naar de oorzaak van deze ongevallen, óók als ze niet meldplichtig zijn. De tools van de Arbeidsinspectie zijn daar handig voor in te zetten.

Meer lezen over de zelfinspectietools van de Arbeidsinspectie? Klik hier
Als OR aan de slag met de arbeidsomstandigheden en zelfinspectie? Stuur een e-mail